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只保“一个乳房” 沪乳腺癌患者应如何投保

东方资讯网 妇科专家访谈 2022-01-07 14:54

可在10年前,李颖(化名)女士因右侧乳房患乳腺癌入院手术治疗后,获得保险金6万余元。因为在手术两年前,李颖女士投保了人身保险。岂料在去年,多灾多难的她左侧乳房也患上乳腺癌,再次入院作全乳切除。出院后,李颖再一次向某保险公司提出理赔,却遭到了拒绝。无奈的她起诉法院要求保险公司予以理赔,却未获法院的判决支持。

在1997年9月下旬,李颖的丈夫与某保险公司签订保险合同,约定投保人身保险,被保险人和生存受益人均为李颖,保险期限为终身等内容。

保险条款规定:“被保险人经医院确诊于保单生效一年后至缴费期满前初次患癌症,本公司豁免其余下期间的保险费,保险责任继续有效。”“被保险人经医院确诊于保单生效一年后初次患癌症并直接以此为目的施行手术,每次手术本公司按保险金额的20%给付癌症手术医疗保险金,但每次住院期间内最多给付次数不超过三次,”等诸多详尽的保险内容。

1999年6月25日,李颖女士因患右侧乳腺癌获保险公司理赔60750元(包括“癌症疗养保险金”5万元、癌症手术医疗保险金1万元、癌症住院医疗津贴750元)。

谁知,天有不测风云在2008年7月间,李颖女士的左侧乳房又患上了乳腺癌,经诊断左乳房为乳腺多灶性浸润性导管癌II级,在医院作了全乳切除术手术治疗。治疗结束后李颖女士向保险公司要求理赔,保险公司于2008年12月29日以不符合合同约定的保险金给付条件为由拒绝理赔。

2009年7月中旬,不满保险公司如此答复的李颖女士诉称,保险合同约定的保险责任,在保险公司保单生效一年后初次患癌症,应支付癌症疗养保险金人民币5李颖、癌症手术医疗保险金每次1万元最多三次、住院医疗津贴每日50元最多三次。她在1999年因右侧乳腺癌曾获得保险公司的理赔,可在2008年她左侧乳房同样患上了乳腺癌,再次住院手术治疗。

她认为只要符合住院3次、手术3次均可赔付,但治疗结束后,保险公司却不理会她的理赔要求,请求依法判令保险公司支付手术医疗保险金1万元,以每天50元按36天计算住院医疗保险津贴1800元。

法庭上,保险公司辩称对李颖女士曾投保及就诊无异议,根据保险条款约定只有在初次患癌症才予以理赔,但李颖女士在1999年时就曾患过癌症并获赔,故不同意李颖女士的诉讼请求。认为“初次患癌症”应理解如果第一次是右侧乳房患乳腺癌,一年后又因右侧乳房复发或转移的话,可以认定为初次患癌症。保险公司声称倘若需要理赔,也应根据约定从病理报告出来的日期起算为28天。

法院认为,李颖女士所持保险合同的保险金项目,按照保险条款约定均须以“初次患癌症”为前提条件。然而,李颖曾在1999年就患右侧乳腺癌,2008年再次患左侧乳腺癌,两侧所患癌症的部位不同,不符合保险合同约定的初次患癌症。法院以为李颖女士要求理赔不符合同约定,遂判决对李颖女士之诉不予支持。

(责任编辑:章园)

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